第20届世界肺癌大会（WCLC）于2019年9月7~10日在西班牙巴塞罗那盛大召开。在首日进行的国际肺癌研究协会（IASLC）与中国临床肿瘤学会（CSCO）、中国肺癌防治联盟（CAALC）联合专场上（Joint IASLC-CSCO-CAALC Session），来自日内瓦大学医学院的Alfredo Addeo教授分享了免疫治疗相关生物标志物的最新研究进展。
1 PD-L1作为免疫治疗生物标志物仍存在局限性
免疫治疗在非小细胞肺癌(NSCLC)领域迅速发展，最初，一些免疫检查点抑制剂（ICIs）被批准以单药的形式用于NSCLC的二线治疗，随后，其联合化疗的方案也被批准用于一线治疗。在2019年的美国临床肿瘤学会年会（ASCO）上发表的KEYNOTE-001研究5年数据报告显示，帕博利珠单抗单药治疗安全有效，可显著提高晚期NSCLC患者的总生存率（OS）。这进一步体现了ICI对NSCLC患者的重要性和影响。然而，高达50%-60%的NSCLC患者没有从这种治疗手段种获益，验证和寻找新的有效生物标志物仍然至关重要。
那么，什么是生物标志物呢？
Alfredo Addeo教授的解答是，可以预测和影响物质的结构、发展过程或者预测疾病的结果和发生率的物质，它们使肿瘤患者可以从免疫疗法中获益。
PD-L1是NSCLC免疫治疗中重要的生物标志物，其被证明可以预测抗PD-1（帕博利珠单抗）具有更好的OS。尽管它在某些方面具有一定的优势，例如缩短周转时间（TAT），相对简单的IHC检测，但它仍然存在一些限制。
比如，在KEYNOTE-024研究中，PD-L1表达大于50%的患者中，免疫治疗优于标准化疗。但PD-L1不是一个非黑即白的生物标志物，不同的临床研究有不同的界值。即使在PD-L1表达大于50%的患者中，免疫治疗的有效率仍不足50%。而且PD-L1是动态变化的，可能受到疾病本身，治疗以及免疫微环境的影响。
KEYNOTE-024
2 新的希望：肿瘤突变负荷
研究人员采用肿瘤突变负荷（TMB）作为标志物对CheckMate 026三期临床试验进行回顾性研究，结果显示，相比PD-L1，选择TMB作为治疗NSCLC的生物标志物，可以更好地区分获益人群。该研究发现，在TMB高表达的患者中，采用PD-L1进行治疗后，ORR和无进展生存期（PFS）结果显著优于化疗。而在PD-L1≥50%的患者中，TMB高表达的患者获益显著。
CheckMate 026
CheckMate-227 的 III期临床研究：双免疫联合一线治疗NSCLC的研究中，在TMB高表达、PD-L1不同状态的PFS亚组分析中，PD-L1高表达亚组降低48%疾病进展风险，1年PFS率为42%；PD-L1低表达亚组降低52%疾病进展风险，1年PFS率为45%。研究显示，不管PD-L1的表达状态如何，只要TMB≥10 Mut/Mb，PFS就可显著获益。同时，也证明了TMB是完全独立于PD-L1表达水平的。
CheckMate 227
这两项研究使得TMB成为目前免疫治疗生物标志物中新的希望。当体细胞突变的发生在0.01mut/mb到400 mut/mb之间时，一些突变会导致新的肽表位或新抗原的翻译，这些肽表位或新抗原可以通过激发T细胞库来增强肿瘤的免疫原性。因此，在高TMB的情况下，ICI治疗应该比化疗更有效。目前，一些临床研究的反应率（RR）和PFS方面已经可以看到这一点，但遗憾的是，迄今为止还未有前瞻性的研究选择TMB作为生物标志物。
3 TMB作为生物标志物，现实吗？
Alfredo Addeo教授提到，关于TMB有几个方面需要研究者考虑：运转周期至少2周（首次研究需采用全外显子测序），成本高，没有明确的研究终点，高失败率，样本的存储时间，是否应该在肿瘤组织上或ctDNA上进行，以及预后情况或预测价值等。
在STK11和/或KEAP1突变的非鳞状NSCLC患者中加入PD-1单抗后进行化疗[1]，结果获益并不明显。再加入TMB后，结果发生了变化。未突变STK11/ KEAP1患者亚组中，高TMB组的PFS为12.4m，低TMB组的PFS为4.5m，STK11和/或KEAP1突变的患者亚组中，高TMB组的PFS4.1m，低TMB组的PFS为3.6m。而在OS上，高TMB组也显示出了更高的优势。STK11和/或KEAP1改变重新定义了NSCLC患者亚组，由此预测，可以建立有效抗肿瘤免疫治疗的新策略：在STK11和/或KEAP1基因组改变的患者中，运用TMB和其他生物标志物整合的免疫治疗策略。
Alfredo Addeo教授总结道，如果TMB作为生物标志物，需要考虑以下问题：
--单一运用TMB作为的生物标志物是不够充分的；
--需要分析肿瘤与宿主的相互作用，从而建立预测模型；
--考虑多种因素：PD-L1，TMB，效应T细胞基因的特异性表达，MSI，MMR，CD8+，PD1 mRNA，HLA等；
--临床上必须基于可行性和前瞻性研究结果数据。
目前看来，生物标志物的早期临床研究还没有做好迎接“黄金时段”的准备，但正在进行的研究有望在临床实践中验证关于生物标志物的预测。
生物标志物是现实吗？
是的。TMB可能是区分NSCLC患者不同亚组的一种选择，高PD-L1和高TMB可能存在部分重叠，但它们很可能对应于2个不同的患者群体，这是临床研究中的一大进步。相关研究需要进一步改进，我们需要更多的生物标志物，它们需要有以下优势：在临床实践中容易被采用，运转周期短，可以显著改善患者的OS等。这样，生物标志物才可能从虚幻转向现实。
参考文献：
[1]Ferdinandos Skoulidis，Co-occurring genomic alterations in non-small-cell lung cancer biology and therapy. Nature Reviews Cancervolume 2019，19， 495–509