上一期关于健康讲座的推文中，广东省肿瘤康复学会氢医学专业委员会副主任委员孔小锋介绍了HPV的定义、感染情况和致癌机制，认识病源、正视病源，是预防疾病的前提。
本期推文我们继续聊聊HPV，解析不同类型的HPV可能引发的不同程度的疾病，并介绍如何在日常生活中预防感染HPV，为大家推上一份《HPV防治及疫苗接种指南》。
1 高危HPV引发的癌症
宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，有关数据显示，2015年我国宫颈癌新发病例和死亡病例分别达到10万和3万。近年来，宫颈癌的发病呈明显年轻化趋势，年龄小于35岁宫颈癌患者占整个宫颈癌患者的16%以上。
宫颈癌与HPV间有何关联？1974年，德国医学科学家哈拉尔德•楚尔•豪森首次提出了子宫颈癌与HPV感染存在着密切的关系，并于1984年得到证实。
目前研究认为，一种或多种高危型HPV持续感染是导致宫颈癌变的高危因素。在90%以上的宫颈癌和60%以上的CIN患者体内均可以检测到高危型HPV。
从HPV感染到得宫颈癌，是一个漫长的过程，需要5-10年。HPV的感染机率仅为4%-15%，其中80%平均8个月就被清除了。未被清除的HPV持续感染，形成了细胞的不典型增生，从轻度到中度再到重度。再在其他因素的作用下，变成癌症。这启示我们，早发现，早处理，就能早日远离HPV带来的疾病。（如下图）
与HPV相关的还有阴道癌，也是妇科恶性肿瘤，相对于宫颈癌而言较为少见。约占女性生殖器官恶性肿瘤的1%，主要是鳞状上皮癌。HPV病毒感染易引起阴道上皮内瘤，发展可引发浸润癌。
该类型的癌症早期无明显症状，随后约60%患者追溯病史有无痛性出血，20%白带增多，甚至出现疼痛等。
外阴癌也属于妇科恶性肿瘤。约占女性生殖器肿瘤的4％，占妇女全身肿瘤的1％～2％。HPV首先可能在外阴上引起扁平湿疣，导致恶性转化。主要症状是局部有结节和肿块，常伴有疼痛或瘙痒史，或溃疡经久不愈。
阴茎癌属于男性恶性肿瘤，一般犹太民族及穆斯林国家发病率很低，欧美各国发病率较低，亚洲、非洲、拉丁美洲各国发病率较高。前两者低的发病率，可能与这些地区的孩子出生后，若出现包皮过长的现象，会及时通过手术解决，因为该手术能够减少感染。在此类癌症中，HPV的感染率较高，其中HPV16占0%～49%，HPV18占9%～39%，HPV6和HPV11不常见。大多数病人表现为局部丘疹、溃疡、疣或菜花样斑块，疼痛等。
肛门癌也较为少见，肛门癌发生率低，但近年来肛门鳞状细胞癌病例的发病率每年上升近3%。90%以上与HPV相关。早期并无特殊症状，其常见症状为便血、有肿物脱出、肛门坠胀、排便习惯改变等；后期癌肿堵塞肠道，可出现腹胀、便秘甚至便闭，伴有消瘦、乏力等全身症状。
HPV的感染还与口腔口咽癌和喉癌相关。前者占全身恶性肿瘤的1.3%，早期症状轻微，易被忽略，常见症状为咽部不适、异物感。后期影响神经功能及吞咽及呼吸困难等；后者发病率约占全身肿瘤的1～5%，在耳鼻喉科领域中居第三位。常见症状有咽喉感觉异常、声音顽固嘶哑、疼痛、吞咽困难等。
2 低危HPV导致的良性病变
以上介绍的都是高危HPV引发的癌症，而低危HPV会引起良性病变，如瘊子（寻常疣）、扁平疣、尖锐湿疣等，与HPV1、2、3、4、7、10、12、15等相关。症状主要是皮肤损害，如皮疹、瘙痒、溃疡等。
3 HPV的预防方法
在了解了HPV的危害后，我们该如何预防感染HPV？
首先，应减少接触HPV的机会。比如首次性行为年龄不要太早、 避免没有保护措施的性行为，包皮过长的男性应尽早诊治。此外，男女都要保持私处清洁卫生，勤洗勤换内衣裤。
其次，应提高身体免疫力。如均衡营养、适度锻炼、戒烟限酒、心理平衡等，同时，不可偏食挑食、长期劳累、持续熬夜、嗜烟酗酒、焦虑抑郁等。若身体有病毒感染、炎症时，尽早诊治；若炎症持续存在，将刺激恶变。
最后，就是接种HPV疫苗了。这是目前唯一有效的能够预防癌症的疫苗。
4 HPV接种指南
2006 年，世界上第一支可以预防癌症的疫苗--HPV疫苗，由美国食品药品监督管理局（FDA）批准上市，并获得世界卫生组织（WHO）的认可。早在2014年，WHO就发布指南，呼吁大家接种宫颈癌疫苗，认为接种宫颈癌疫苗和定期进行宫颈筛查，是最有效的防控措施。截止目前已有一百多个国家引进了宫颈癌疫苗，其中超过六十多个国家推行了国家疫苗接种。
2016年7月18日晨间，葛兰素史克（GSK）向第一财经独家确认，宫颈癌疫苗获准中国上市，其“希瑞适®”（人乳头状瘤病毒疫苗[16型和18型]）获得中国国家食药监总局（CFDA）的上市许可，成为中国首个获批用于预防宫颈癌的HPV疫苗。据了解，希瑞适在中国注册用于9-25岁女性的接种，采用3剂免疫接种程序。
研究证明，宫颈癌是迄今所有恶性肿瘤中唯一可以通过接种疫苗来预防的，但是它对已感染或是多型HPV感染的患者作用小，无治疗作用。国际上普遍认定，HPV 疫苗对9-45岁的女性都有预防效果，如果女性能在首次性行为之前注射HPV 疫苗，会降低 80%-90%的宫颈癌及癌前病变发生率。
那么，如何选择HPV疫苗？下表分列了不同类型的HPV疫苗所针对的HPV类型、接种时间及预防效果。
然而，许多人对于疫苗接种仍有疑虑。首先，HPV疫苗有副反应吗？
不可否认，有人在接种HPV疫苗后，导致注射部位以及非注射部位的局部疼痛、肿胀、红斑和部分全身慢性疼痛，但此种情况的发生率在5%以下，大多数也是轻至中度的强度。而HPV接种后最常见的不良事件是：头痛、头晕、疲劳和晕厥。
另一个研究通过在 6 个亚洲国家进行的两项四价疫苗研究和八项二价疫苗研究的荟萃分析得出，关节痛的风险接种组高于对照组，接种疫苗组的整体系统性不良事件风险高于对照组，该研究包括4681 名接受HPV疫苗注射组和 4524 名注射安慰剂组。
其次，HPV疫苗对妊娠有影响吗？
娠期接种HPV疫苗的研究（其实验组为接种四价HPV疫苗组，对照组为未接种四价HPV疫苗组）发现，孕期接种四价HPV疫苗，其自然流产、死胎、严重出生缺陷等的风险并不会增加。
根据一项对HPV疫苗安全性及有效性的随机对照研究发现（其实验组为接种 HPV疫苗组，对照组为疫苗佐剂组）研究涉及单价疫苗、二价疫苗和四价疫苗，共 73428 名参与者，在研究期间妊娠的妇女，HPV疫苗不会增加流产或终止妊娠的风险，但其致畸性及死产风险尚无法确定。
接种HPV疫苗具有较高的安全性，其禁忌症并不多，包括卉妍康（2价）：发烧、怀孕 ；加卫苗（4价，9价）：发烧、怀孕、对酵母过敏。其主要的不良反应是局部不良反应（接种部位的肿胀及疼痛），其严重的不良事件包括死亡、先天性异常或出生缺陷的任何不良事件或不良反应，发生率极低，且严重的不良事件与接种HPV疫苗与否无确切关系。
9价HPV疫苗较４价HPV疫苗有更重的不良反应，但是9 价HPV疫苗能预防更多的HPV病毒感染，因此，我们仍建议接种9 价HPV疫苗。此外，妊娠期接种 HPV疫苗后并不增加不良妊娠结局的发生。而且，男性也应该接种HPV疫苗，尤其是男性同性恋者。
5 发现HPV感染怎么办
检查的方法有很多。首先，可进行细胞形态学检查。即TCT检查，是通过宫颈细胞取样，检查宫颈细胞有没有异常，通过宫颈细胞有没有变异，观察是否存在HPV的感染。若细胞感染HPV，将出现特异性挖空细胞。
其次是免疫组织化学法。用SP法染色测HPV16，18早期蛋白--E6 单抗能有效证明感染组织中存在的E6蛋白，阳性标志为核内出现棕黄色颗粒。研究表明抗HPV16E6 单抗可直接定位于宫颈癌组织，对宫颈癌有较好定向选择性，有可能作为人宫颈癌放射免疫显影诊断的载体。
还有HPV分子检测方法。按检测结果来说可以分为两类，即定量检测和分型检测。
定量检测：可一次针对13种高危型HPV病毒进行检测，相比单独检测一种或几种HPV的方法更加可靠，缺点是不能具体分辨HPV的型。
分型检测：能分辨出患者感染的型别是否为宫颈癌高风险型别，缺点是不能准确的对HPV载量进行分析。
检查存在一些注意事项，因为检查的取材基本上都在宫颈或皮疹的位置上，首先，若有基础疾病，如有阴道炎，应治疗后再进行宫颈涂片检查；其次，检查取样后均可能有少量的阴道流血，通常一两天后消失，无需担心；再次，前48小时避免进行阴道冲洗、上药及性生活；最后，获得检查报告后，应向专业医生咨询是否需进一步检查，谨记下一次检查的时间。
检查的最佳时间为避开月经期，经期中后期。同时，在此期间的饮食应以清淡为主，避免辛辣刺激性食物。
哪些人需要做HPV检查？
第一，宫颈癌筛查：30岁以上的育龄期女性，进行联合方案筛查：TCT加HPV。
第二，出现症状，需要协助诊断：宫颈接触性出血、疣状皮疹等。
第三，CIN 治疗后监测。宫颈癌筛查年龄一览表如下。
HPV检查结果明确后该怎么办？
HPV阳性，根据阴道镜活检结果处理。
首先，CIN I 级 （轻度不典型增生），阴道镜检查满意，可随访观察，如不满意应做颈管内膜刮取术以排除颈管内病变；
其次，CIN Ⅱ、Ⅲ级 ( 中、重度不典型增生 )，结合患者年龄，考虑自行逆转的可能性比较小，建议行锥形切除（锥切）治疗，根据锥切后病理检查结果决定下一步治疗方案。CIN Ⅱ级可选择宫颈环形电切术（LEEP）或冷刀宫颈锥切术，CIN Ⅲ级患者可采用冷刀宫颈锥切术。
若无 CIN：1 年后重复联合筛查。
还可以通过药物治疗。治疗性疫苗目前正在研发中，包括核酸疫苗与多肽疫苗 、细菌载体疫苗和病毒载体疫苗、树突状细胞类疫苗 、兼有预防与治疗作用的嵌合疫苗。西药主要是进行抗病毒治疗，如膦甲酸钠、干扰素、西多福韦、抗HPV 生物蛋白敷料、重组人干扰素 α-2b 阴道泡腾胶囊。
中药单药可用半夏提取物、苦参、鱼腥草等；复方可用保妇康栓、复方莪术油栓、派特灵、二黄散、疣毒净等。
皮肤HPV感染如何治疗？
其一，可通过物理治疗：目的去除肉眼可见的瘤体和亚临床感染方法包括：激光、微波、冷冻、电灼、手术切除（妇科的LEEP刀等）、光动力疗法等；
其二，皮肤病变药物治疗：0.5%足叶草脂毒素酊，5%咪喹莫特，50%三氯醋酸、氟尿嘧啶软膏等；
其三，免疫疗法：在于减少复发和加快清除病灶药物有：干扰素、白介素、胸腺肽、转移因子、卡介苗、异维A酸、自体疫苗等；
总而言之，HPV防治关键在于“三早”：
1 早预防——HPV疫苗规范注射；
2 早发现——定期筛查；
3 早治疗——接受正规有序治疗。