我国是“肝病大国”，乙型肝炎（简称乙肝）发病率位居我国传染病首位。乙型肝炎病毒（HBV）是引起乙肝的病原体，也是引发肝癌的主要原因。若能预防乙肝，则能在一定程度上降低HBV引发肝硬化、肝癌的发病率。
关于乙肝，很多人还有一些疑问， C基因型HBV感染者是不是很难治？怀孕的乙肝患者要停用核苷类抗病毒药物吗？乙肝患者的结局是不是肝癌？
对此，“医学界”有幸邀请到海军军医大学长征医院原业务副院长、中华医学会感染病学分会原副主任委员缪晓辉教授为我们解答关于乙肝的那些事儿。
Q：乙肝患者要不要做HBV基因型检测？
A：没必要！
一些乙肝患者会在疾病确诊后进行HBV基因型检测或耐药检测，以寻求更适合的治疗方案和更佳的治疗效果。
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“事实上，基因型检测、耐药检测，都是一种研究行为，对于抗病毒治疗来讲没有特别意义，患者没必要花冤枉钱。”缪晓辉教授解释道。
患者对病毒基因型检测的执着来自于一些学者的观点。有学者认为，我国乙肝患者庞大的原因可能与流行的HBV毒株有关，我国患者的主要HBV基因型为C基因型，不易治愈，容易转变成肝癌和肝硬化，而美国流行的HBV毒株主要是A基因型，相对易治。
缪晓辉教授并不这么认为：“A、B、C基因型被夸大了，没那么大区别。HBV基因型只与疾病进展和干扰素－α治疗应答有关，A基因型患者对干扰素的应答更好。针对其他乙肝药物来讲，治疗效果不取决于HBV基因型，而是取决于患者初始病毒载量和患者感染年龄，如果成年患者的病毒载量达到108 copies/ml，治疗效果就不太理想。年龄上，婴幼儿时期感染HBV的患者，往往治疗效果比较差。”
而对于病毒载量较高患者，经验丰富的缪晓辉教授会直接选择联合用药治疗。“大量临床经验教训告诉我，对这类患者，选用‘弱’药，或用药不够‘猛’，治疗效果上就会‘拖拖拉拉’，更容易发生耐药等预后不好的情况。”
Q：感染HBV就会得乙肝？
A：没那么容易！
很多患者都问过缪晓辉教授一个问题：感染HBV就会得乙肝吗？
当然不是。人体免疫系统是非常强大的，并不是感染了HBV就会引发乙肝，感染发生后，免疫系统会在不知不觉中将病毒解决掉。
“恋人刚刚在一起的时候，如果一个人得了乙肝，另一个人会比较紧张，事实上成人没有那么容易得乙肝，发现一方有乙肝，另一方先去检查自己是否有抗体，若无抗体接种疫苗即可，无需恐慌更无需分手。”日常生活中的正常交往，比如和乙肝患者一起学习和工作，都不会被传染。
一般来说，幼儿时期感染HBV，发展成慢性乙肝的风险为90%左右。5岁以内的儿童感染HBV，发展成为慢性乙肝的风险为25%-30%。5岁之后的HBV感染者中，仅有5%-10%会发展成慢性乙肝。因此作为成年人的我们不必过分担心被传染HBV。
Q：如何避免母婴阻断失败？
A：大胆用药！
HBV可经母婴、血液和性接触传播。针对母婴传播，当前我国母婴阻断（接种疫苗加乙肝免疫球蛋白）的成功率已达到95%以上。
但还有5%的患者母婴阻断失败！
母婴阻断失败不完全是因为患者没有接种疫苗，母体中病毒含量太高也是原因之一，“母婴阻断失败的案例中，大多数母亲的病毒载量都大于106 copies/ml。”
前几年，缪晓辉教授的诊室内经常能看到痛哭着的年轻母亲，“后悔啊，早认识缪医生就好了。”由于当时医生们积累的经验较少，核苷类抗病毒药物大多标为“妊娠C级”，因此不太敢给患乙肝的育龄女性或孕妇使用核苷类抗病毒药物进行阻断，这就不可避免地造成不少患者母婴阻断失败。
很多业内人士说，缪晓辉教授胆子大，敢用药，也敢打破指南。他的患者是极少数在怀孕期间使用恩替卡韦的患者。“母婴阻断真的太重要了，我为什么会尝试使用恩替卡韦？因为很多患者在用药期间意外怀孕，生产后发现孩子非常健康，这样的例子多了，人们开始认识到恩替卡韦是安全的。并不是我胆子大，而是经验多。”缪晓辉教授无奈地说：“我参加过一次医疗事故鉴定，母亲患乙肝，疫苗阻断失败，孩子不幸感染HBV，由于医生没有告知可以通过抗病毒阻断，所以母亲把医生告到医疗事故鉴定委员会。”
“绝对不能让怀孕母亲的病毒载量大于106 copies/ml。”缪晓辉教授一直重复这句话。他说如果因为母婴阻断失败，而导致新生儿感染HBV，他会有罪恶感。“哪个本已受歧视、很痛苦的母亲，愿意让自己的孩子落在疫苗阻断失败的5%之中呢？”
一些专家提出，服用核苷类抗病毒药物的孕妇，孩子一旦出生，母亲就应该停药。缪晓辉教授对此非常不解甚至很生气：“为什么要停药呢？不是还要哺乳吗？她服用核苷类抗病毒药物阻断之后，病毒不是被有效抑制了？母亲也要治病啊？停药后不就会反弹？如果孩子出现口腔溃疡、牙龈出血，吃含有病毒的乳汁，也会被感染的。停药没道理！”
那时候缪晓辉教授的观点被其他专家视为“对立面”。“直到去年他们才改口，支持我的观点。”同时缪晓辉教授表示，指南是给基层医生看的，专家要有自己的想法和观点，专家要遵循指南，更要有自己的思考。
Q：得了乙肝，是不是结局就是肝癌？
A：概率不大！
“缪医生，是不是我得了乙肝，以后的结局就是肝癌啊？”，被确诊为乙肝的患者常常有这样的疑问。
全球每年约有88.7万人死于HBV感染相关疾病，其中肝硬化占30%，原发性肝细胞癌占45%。我国肝硬化和原发性肝癌患者中，由HBV所致者分别为77%和84%。但这并不意味着有84%乙肝患者会得肝癌。
“中国的肝癌与慢性乙肝病毒感染的关系密切，但直接从慢性乙肝‘跳越’肝硬化阶段而发展为肝癌的患者很少。中国也是一个饮酒大国，不少30岁以上的人不知道自己患有乙肝，也不知道乙肝的‘厉害’，不注意保肝，严重酗酒，直到发现肝硬化甚至肝癌，已悔之晚矣。但就慢性乙肝本身，直接发展成肝癌，并没有那么容易。”
缪晓辉教授介绍，熬夜、过度劳累、吸烟、饮酒、滥用药物等行为都会增加乙肝患者罹患肝癌的风险。
都说一醉解千愁，那谁来为肝解酒？可怕的不是乙肝，而是得了乙肝后，你还不断伤害肝儿。
那么从乙肝到肝癌，究竟发生了什么？缪晓辉教授表示，大多数从乙肝发展为肝癌的患者，都会经历肝硬化这一过程，即乙肝-肝硬化-肝癌三部曲，如果没有得到恰当和有效的抗病毒治疗，会有10%-30%慢性乙肝患者进展为肝硬化，又会有约15%的患者发展为肝癌。
需要注意的是，由HBV感染引发的肝癌，恶性程度往往更高，治疗更困难，因此预防HBV感染显得尤为重要。
Q：注射疫苗就跟乙肝说“再见了”？
A：太天真！
疫苗接种能够挽救无数生命，被认为是世界最成功和最具成本-效益的卫生干预措施之一。目前乙肝疫苗已经被普遍应用，并已列为儿童计划免疫的重要组成部分。
缪晓辉教授强调，乙肝疫苗预防接种的保护率为90%-95%，对少数人可能无效。接种乙肝疫苗后，必须产生HBV表面抗体，且表面抗体的滴度要达到10 IU/ml以上，才能预防病毒感染。如果未产生抗体，建议重新注射或加量注射。
我国儿童完成初次三针全程接种后约有16.89%-35.07%出现无应答或低应答现象，与低应答或无应答相关的因素有HBV或HBV的隐匿感染、遗传因素、疫苗质量、接种剂量、免疫缺陷等。
但是，排除所有已知因素后，仍然会有一些接种者始终不出现乙肝表面抗体。这些低应答或无应答者仍为HBV的易感者，缪晓辉教授建议这些患者规律作息、戒烟限酒、定期体检。
2013年，“乙肝疫苗婴儿死亡”事件引起了社会公众的恐慌，人们对乙肝疫苗质量提出质疑。对此，缪晓辉教授表示，疫苗从生产、储存、运输到注射都有严格的标准，每一步都不能有疏漏，疫苗本身是“好东西”，不能因噎废食。
对于乙肝患者而言，定期体检非常重要。“要查清自己体内HBV的状态，是否有病毒复制以及复制活性的高低，有没有出现肝功能损害及肝硬化。建议患者定期筛查肝癌标志物甲胎蛋白，定期做以超声为基础的影像学检查，以尽早发现早期微小癌变病灶等。”
参考文献：
[1]https：//www.who.int/zh/news-room/fact-sheets/detail/immunization-coverage
[2]曾藓惠，谢志春，我国乙肝疫苗接种预防成就及面临的挑战[J]，应用预防医学2018 24(6)
[3]中华医学会感染病学分会，慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）临床肝胆病杂志[J].2019，35（12）
[4] Joseph Torresi， Bang Manh Tran，et，al.HBV-related hepatocarcinogenesis： the role of signalling pathways and innovative ex vivo research models.BMC Cancer.Published: 18 July 2019