新版乳腺癌指南有何看点？指南小程序如何助力基层医生提升乳腺癌诊疗水平？
2019年10月18日，在第十四届上海国际乳腺癌论坛上，《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》（2019年版）正式发布，基于指南开发的辅助病例决策的“小程序”也同步正式发布，实现了诊治指南从“阅读型”到“应用型”的转型升级，赋能乳腺癌诊治规范在医生临床工作中的推广和应用。
本届会议主席，中国抗癌协会（CACA）乳腺癌专业委员会主席、复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科主任邵志敏教授多次强调：“规范诊治和精准治疗是全国各级机构治疗乳腺癌疗效存在差异的重要原因之一。”希望通过新指南的推广，使更多乳腺科医生掌握乳腺癌精准诊治知识，提高诊疗水平。
新版指南发布仪式
新指南看点1：
康复随访首次被写入
目前，复旦大学附属肿瘤医院可手术乳腺癌患者5年生存率已接近90%。这就意味着，大部分早期患者通过规范治疗可实现临床治愈，另有一些需要辅助治疗的患者也像高血压、心脏病等慢病患者一样，需长期随访、按需治疗、带瘤生存。虽然目前有30%~35%的术后患者会发生复发等情况，但大部分患者经过规范的综合治疗后，仍然能够获得长期生存。
“出院后多久随访一次？”、“饮食上有没有忌口”、“术后可以做哪些运动”，类似这类问题是许多康复期乳腺癌患者及家属极为关心的话题。“既往医生在回答此类问题时，更多出于自己的工作经验和相关文献，不同医院不同医生的回答可能存有差异。”邵志敏教授表示，2019年诊治指南修改过程中，中国抗癌协会乳腺癌专委会首次将“乳腺癌患者随访与康复共识”作为一个章节纳入诊治指南，这具有很重要的历史意义。
“这么做有两方面的考虑。首先，必须将康复随访置于和诊断治疗同等重要的位置去重视和对待。再者，涉及上肢淋巴水肿预防治疗、营养运动、居家护理、社会心理支持的行为和内容必须在临床共识的基础上，有效实现同质化和规范化。”邵志敏教授强调说。
指南明确规定了术后随访时间：术后2年的患者一般3个月随访一次；术后3~5年，每6个月随访一次；术后5年以上，每年随访1次，直至终身。同时，指南中指出，越来越多的循证医学证据证明，乳腺癌患者诊断后的膳食营养状况、体力活动情况及个人生活方式与其转移复发、无病生存和死亡率相关。专家也建议，康复患者尽量从食物中摄取营养，同时加强体育锻炼，在治疗结束后尽量使体重指数（BMI）控制在18.5kg/m2~23.9kg/m2，避免高强度剧烈运动。
会议现场
新指南看点2：
临床争议点进一步达成共识
新《指南》在病理切缘规范、保乳手术绝对/相对禁忌证、早期乳腺癌的（新）辅助治疗、晚期乳腺癌的解救治疗等热点争议问题上，做了更明确的规范。
“6面染色法”应该作为判断切缘阴性的“金标准”，而不主张“冰冻切缘法”。这个病理诊断规范也成为了新一版诊治指南的重要更新内容，指导基层医院更好地掌握保乳手术，确保患者的疗效。
保乳手术作为早期乳腺癌标准的治疗方式，手术量逐年递增。但保乳手术有绝对禁忌证与相对禁忌证的区别，在临床应用时应全局考虑。
前哨淋巴结活检存在假阴性（约10%左右）的可能，但随着多年的临床观察和随访发现，即便出现活检假阴性也不影响到患者生存率，所以在今年更新的指南中提出了前哨淋巴结活检的适应证、有争议的适应证及禁忌证。
HER2是乳腺癌重要的预后指标，同时也是抗HER2药物疗效的预测指标。对HER2的判断对乳腺癌诊治有很重要的影响。新指南对标准HER2检测和结果判定做更详细的规定。
乳腺癌新辅助治疗（辅助化疗、辅助内分泌治疗和HER2阳性靶向治疗）是非常重要的手段，可以明显改善患者预后。
本次指南的更新中整合了《中国乳腺癌新辅助治疗专家共识2019年版》的内容，共在当前临床实践过程中，乳腺癌新辅助治疗的目的应该从实际临床需求出发，以治疗目的为导向，主要包括将不可手术乳腺癌降期为可手术乳腺癌；将不可保乳的乳腺癌降期为可保乳的乳腺癌；以及获得体内药敏反应的相关信息，从而指导后续治疗以期改善患者预后，而并非所有需要行辅助化疗的乳腺癌患者都适合推荐行新辅助化疗。三阴性型和HER2阳性型并不能作为优选新辅助治疗的单一依据，当同时伴有较高肿瘤负荷时可优选新辅助治疗。
小程序赋能指南，
预计有8000名医生将随时随地受益
这本被乳腺癌诊治专家誉为“临床圣经”的诊治指南，原文涵盖乳腺癌诊断治疗随访康复随访全领域，有70多页内容，如何随时随地精准使用指南？
在大会现场正式上线一款“小程序”，在小工具一栏有复发风险判断、化疗计量计算、再造假体匹配、辅助治疗决策树等8个量表。医生可以通过输入患者的病情情况，由小程序自动根据后台诊治指南的规范，初步出具一个诊治意见或者评估结果，然后医生可以根据算法得出的初步诊疗意见，再结合患者的情况给予精准治疗方案的“施策”。
乳腺癌诊治小程序“这种小程序结合治疗辅助决策系统，将有效辐射全国从事乳腺肿瘤诊疗的8000余位医生，让他们能有效将指南的应用从文字的纬度转到患者的纬度，通过这种简易的方式，更利于乳腺癌规范化治疗在临床实际工作的应用和落地。”邵志敏教授对于应用前景很是看好。
“疗效背后是对规范的严格遵守”。经过几代人的努力，中国抗癌协会（CACA）乳腺癌专业委员会主席邵志敏教授所在的复旦肿瘤医院，乳腺癌诊治水平已经齐肩国际先进发达国家。通过本次2019 CACA乳腺癌指南发布，特别是小程序的同时使用，期待让全国更多乳腺科医生能更加便利的使用指南规范，让更多患者更早获益。
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参考文献
中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019年版）DOI： 10.19401/j.cnki.1007-3639.2019.08.009